Visa solicitada
Información personal.
Nombre (s):
Apellido(s): Como aparece en su pasaporte.
Ha utilizado algun otro nombre o alias?
Nombre de casado o por cuestion judicial
Nombre (s):
Apellido(s):
Genero:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Paìs de nacimiento:
Ciudadanía:
Pais de residencia actual:
Desde:
Hasta:
Status:
Si eligió ¨otro¨ explique cual:
Durante los pasados cinco años ha vivido en algún otro país que no sea su país de ciudadanía o
su actuál país de residencia (indicado arriba) por mas de seis meses?
A)  PaÍs:
Desde:
Hasta:
Status:
Si eligió ¨otro¨ explique cual:
B)  País:
Desde:
Hasta:
Status:
Si eligió ¨otro¨ explique cual:
Estado Civil
Si esta casado o en union libre indique la
fecha a partir de cuando inicio.
Nombre(s) de su esposa(o):
Apellido(s) de su esposa(o):
Como aparece en su pasaporte.
Fecha de nacimiento:
Anteriormente ha estado casado o en unión libre?
Indique dicho status:
Desde:
Hasta:
Nombre (s):
Apellido(s):
Pasaporte
Número:
País de emisión:
Fecha de emisión:
Fecha de vencimiento:
Información de contacto
Dirección de correo:
Calle
Número interior:
Número exterior:
Ciudad o pueblo:
País:
Estado o Provincia
Código postal:
Dirección residencial:
* Si es la misma que la anterior omita escribirla de nuevo.
Calle
Número exterior:
Número interior:
Ciudad o pueblo:
País:
Estado o Provincia
Código postal:
A)   Teléfono
Incluya la clave del país y clave local
B)   Teléfono
Incluya la clave del país y clave local
Fax
Incluya la clave del país y clave local
Email
Detalles de su visita a Canadá
Propósito de su visita
Desde:
Duración
Hasta:
Fondos disponibles para su viaje.
A)  Nombre, dirección y relación de cualquier persona(s) o institución(es) que visitará:
Nombre:
Relación o parentezco:
Dirección en Canadá:
B) Nombre, dirección y relación de cualquier persona(s) o institución(es) que visitará:
Nombre:
Relación o parentezco:
Dirección en Canadá:
Educación
Cuenta usted con educación Universitaria,
estudios superiores o  especialización.
En caso afirmativo indique los detalles del nivel superior cursado.
Campo de estudio:
Nombre de la escuela o Institución
Ciudad / Pueblo
País:
Estado o Provincia
Desde:
Hasta:
Empleo
Detalles de su empleo en los últimos 10 años. Si usted es retirado, desempleado o estudiante
indíquelo. Si es retirado o jubilado indique los detalles correspondientes a 10 años antes de su
retiro o jubilación.
A)   Ocupación actual o actividad.
Compañía / Empleador /
Nombre de las oficinas
Desde:
Hasta:
Ciudad / Pueblo
País:
Estado o Provincia
B)   Ocupación actual o actividad.
Compañía / Empleador /
Nombre de las oficinas
Desde:
Hasta:
Ciudad / Pueblo
País:
Estado o Provincia
C)   Ocupación actual o actividad.
Compañía / Empleador /
Nombre de las oficinas
Desde:
Hasta:
Ciudad / Pueblo
País:
Estado o Provincia
*Si tiene mas empleos podrá indicarlos en cuestionario adicional despúes de haber enviado este.
Antecedentes personales
En los últimos 2 años, usted o algún familiar ha tenido tuberculosis en los pulmones o
ha estado en contacto cercano con alguien con tuberculosis?
Tiene usted algún desorden físico o mental que requiera servicios sociales o de salud
públicos, independientemente a medicamentos durante su estancia en Canadá?
Si contestó afirmativo a alguna de las 2 preguntas anteriores explique los detalles.
Ha solicitado previamente visas a Canadá?
Por ejemplo: Residencia permanente, temporal (visitante, estudiante, trabajador)
Le ha sido negada alguna visa a Canadá?
Se le ha negado el ingreso u ordenado salir de Canadá u otro país?
Si contestó afirmativo a alguna de las 3 preguntas anteriores explique los detalles.
Ha sido sentenciado, arrestado o impuesto cargos criminales en algún país?
Ha pertenecido al ejercito, policía o unidad de defensa o milicia civil?
Si contestó afirmativo a la pregunta anterior indique las fechas y lugares en los cuales participó.
Ha sido servidor público en actividades relacionadas con la seguridad
Ha ocupado algún puesto de autoridad en el algún gobierno, poder judicial o partido político?
Ha estado involucrado en crímenes de guerra o crimenes en contra de la humanidad?
Información familiar
Padres
Padre / Nombre completo.
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Dirección actual
* Si ha fallecido indique la ciudad y la fecha
Lo acompañará en su viaje a Canadá:
Madre / Nombre completo
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Dirección actual
* Si ha fallecido indique la ciudad y la fecha
La acompañará en su viaje a Canadá:
Hijos
Incluya hijos(as) naturales, por adopción e hijastros sin importar edad o lugar de residencia. * Si ha fallecido indique la ciudad y la fecha
A)  Nombre completo de su Hijo(a)
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
La acompañará en su viaje a Canadá?:
Dirección actual
B)  Nombre completo de su Hijo(a)
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
La acompañará en su viaje a Canadá?:
Dirección actual
C)  Nombre completo de su Hijo(a)
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
La acompañará en su viaje a Canadá:
Dirección actual
*Si tiene mas hijos podrá indicarlos en cuestionario adicional despúes de haber enviado este.
Hermanos
Incluya hermanos(as) medios hermanos(as) y hermanastros(as) sin importar edad o lugar de residencia. * Si ha fallecido indique la ciudad y la fecha
A)  Nombre completo de su Hermano(a)
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
La acompañará en su viaje a Canadá?:
Dirección actual
B)  Nombre completo de su Hermano(a)
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
La acompañará en su viaje a Canadá?:
Dirección actual
C)  Nombre completo de su Hermano(a)
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
La acompañará en su viaje a Canadá:
Dirección actual
*Si tiene mas empleos podrá indicarlos en cuestionario adicional despúes de haber enviado este.
Si ya cuenta con un número de órden proporcionado por nosotros indíquelo:
Notas:

Si tiene información adicional que proporcionar envíe primero este cuestionario, al hacerlo se
desplegará una nueva ventana la cual le confirmará la recepción de su información, al mismo tiempo
le dará la opción de complementar su información, asi como agregar datos de más hijos, hermanos
o empleos anteriores.

Este cuestionario deberá ser llenado por cada solicitante independientemente de la edad o relación
con el solicitante principal.
La información proporcionada en este cuestionario estará disponible para la autoridad del gobierno de Canadá, a fin de que con ella se lleve a
cabo la preparación, solicitud y obtención en su caso de la visa hacia ese país en favor de la persona descrita en el presente documento. El
hecho de completar este cuestionario da por entendido el consentimiento otorgado por el solicitante para proveer esta información con los
propósitos ya descritos.
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